진료기록사본 발급 신청서

둥록번호
담당의사
성 함
생년월일
연락처
주소
사본항목
발급사유
위의 내용과 틀림이 없으며, 본인의 진료기록 사본을 발급 신청합니다. 년 월 일 본 인: (서명)
다른 사람의 인장 도용 등에 의해 허위로 위임장을 작성하여 신청하는 경우에는 형법 제 231조와 제 232조의 규정에 의하여 사문서 위·변조 죄로 5년 이하의 징역에 처하게 됩니다.
✳신청서와 함께 본인의 신분증(공공기관에서 발급한 사진이 있는 증명서)을 제출하시면 됩니다. ✳소정의 수수료가 부과 됩니다.